Методическая разработка для ординаторов,
обучающихся по специальности «аллергология и иммунология»

1.	Тема разработки: Дифференциальная диагностика аллергических болезней органов дыхания.
2.	Значение данной темы. Необходимо знать дифференциально-диагностический ряд аллергических заболеваний органов дыхания, принципы дифференциальной диагностики с другими поражениями органов дыхания. 
3.	Цель изучения темы: принципы диагностики и дифференциальной диагностики аллергических заболеваний органов дыхания в терапевтической практике.
Врач-ординатор должен знать:
а) дифференциально-диагностический ряд заболеваний органов дыхания
Врач-ординатор должен уметь:
а) назначить пациенту обследование при подозрении на бронхиальную астму, оценить данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

4.	Самоподготовка к занятию:
Цель самоподготовки:
Изучить теоретические аспекты дифференциальной диагностики аллргических заболеваний органов дыхания.

Базисные разделы для повторения, полученные на смежных дисциплинах: 
принципы диагностики и лечения бронхиальной астмы, ринита, коньюктивита, анафилактического шока.
Разделы для повторения, полученные ранее по изучаемой дисциплине:
Лекционный материал по теме: Аллергология и иммунология.
Принципы диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний внутренних органов.

Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию:
1.	Дифференциальная диагностика аллергического ринита.
2.	Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы.

Вопрос 1. Дифференциальная диагностика аллергического ринита.

Аллергический ринит – это заболевание, вызванное IgE-опосредованной воспалительной реакцией, развивающейся в результате попадания аллергенов на слизистую оболочку полости носа, и проявляющееся четырьмя основными симптомами:
√	выделениями из носа,
√	затруднением носового дыхания,
√	чиханием,
√	зудом полости носа.

Классификация ринитов

1.	Аллергический
•	интермиттирующий (симптомы менее 4-х дней в неделю или менее 4-х недель)
•	персистирующий (симптомы более 4-х дней в неделю или более 4-х недель)
2.	Инфекционный
•	острый
•	хронический (специфический и неспецифический)
3.	Прочие
•	идиопатический
•	неаллергический с эозинофилией
•	профессиональный
•	гормональный
•	медикаментозный
•	от воздействия ирритантов
•	от воздействия пищи
•	от воздействия эмоциональных факторов
•	атрофический

Важным клиническим фактором, влияющим на успешность лечения аллергического ринита, является разделение на два клинических типа:
- «чихальщики»
- «блокадники»
Считается, что зуд в носу, обильная водянистая ринорея обусловлены активным участием гистамина и некоторых простагландинов в качестве медиаторов патохимической стадии аллергической реакции. Заложенность носа формируется под влиянием гистамина и лейкотриенов, а также фактора, активирующего тромбоциты.
Выявление виновного аллергена (аллергенов) в развитии аллергического ринита является чрезвычайно важным фактором, способствующим эффективности лечения. Знание этиологических факторов способствует сознательному и подсознательному устранению аллергенов самим пациентам.
Рис.  Ступенчатая терапия круглогодичного (персистирующего) аллергического ринита

2 ступень
Среднетяжелое течение
Топические стероиды или Комбинации топических стероидов и пероральных антигистаминных препаратов

1 ступень
Легкое течение
Пероральные антигистаминные препараты     и/или топические стероиды

3 ступень
Тяжелое течение
Комбинация топических стероидов и пероральных антигистаминных препаратов
Системные ГК 3-10 дней

Дифференциальную диагностику аллергического ринита проводят с:
•	ринитом, вызванным анатомическими аномалиями;
•	инфекционным ринитом;
•	неаллергическим эозинофильным ринитом;
•	вазомоторным ринитом;
•	ринитом, вызванным другими причинами (патология эндокринной системы, прием ЛС, воздействие психогенных факторов и др.).
При проведении дифференциальной диагностики учитывают данные анамнеза и результаты общеклинического и аллергологического обследований, а также наличие сопутствующей патологии и прием ЛС, которые могут вызвать появление симптомов ринита.

Вопрос 2. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы.

Бронхиальная астма – хроническое воспалительное поражение дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление ассоциировано с гиперреактивностью дыхательных путей и приводит к повторяющимся эпизодам хрипов, одышки, чувства сдавления в груди и кашлю, преимущественно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией дыхательных путей внутри легких, которая часто обратима спонтанно или под влиянием лечения.
Развитие астмы ассоциируется с некоторыми внутренними (host) и внешними факторами (environmental).
Предрасполагающие факторы обуславливают склонность индивидуума к болезни. Прежде всего, речь идет об атопии – повышенной способности вырабатывать иммуноглобулин Е в ответ на контакт с аллергенами окружающей среды.
Причинными факторами называют аллергены, вирусы и некоторые химические факторы, вызывающие начало заболевания.
Усугубляющие факторы способствуют развитию обострений заболевания или играют дополнительную роль в развитии БА. К таким факторам относят курение, загрязнение воздуха, вирусную респираторную инфекцию, малый вес при рождении, плохое питание и некоторые другие. Обсуждение роли этих факторов продолжается.
Триггерные факторы являются необходимыми для обострения заболевания. Провоцирующими факторами обострения может быть дополнительная экспозиция причинно значимых аллергенов, профессиональных факторов, физическая нагрузка, холод, вдыхание раздражающих газов или воздействие чрезвычайных эмоциональных факторов.
Можно обозначить алгоритм диагностики заболевания следующими тремя этапами:
1.	обращать внимание на всех больных с неспецифическим респираторными симптомами, прежде всего, с рецидивирующим хроническим кашлем, подозревая наличие у них БА;
2.	обследовать их для выявления признаков бронхообструктивного синдрома;
3.	выполнять тест с сальбутамолом или пикфлоуметрию для установления факта вариабельности бронхиальной обструкции и исключения других заболеваний.
Для определения бронхиальной обструкции важным моментом является проведение исследования функции внешнего дыхания. Наиболее информативными показателями считаются ОФВ1, ПСВ, индекс Тиффно.
Бронхиальная астма классифицируется на легкое интермиттирующее, легкое персистирующее, средней тяжести и тяжелое течение. Кроме этого, если больному били назначены противовоспалительные препараты говорят о контролируемом, частично контролируемом или неконтролируемом течении заболевания. Критерии определения тяжести течения и контроля следующие:
- количество дневных симптомов,
- количество ночных симптомов,
- потребность в бронхолитиках,
- переносимость физических нагрузок,
- количество обострений заболевания,
- состояние функции внешнего дыхания,
- колебание ПСВ в течение суток.
Основу лечения бронхиальной астмы составляют ингаляционные глюкокортикоиды, назначаемые ежедневно на длительное время в суточной дозе от 200 до 2000 мкг (зависит от тяжести течения заболевания). В большинстве случаев требуется комбинированная терапия ингаляционными глюкокортикоидами и бета-2-агнистами длительного действия. Наиболее популярным препаратом для длительного лечения астмы является симбикорт – комбинированное средство будесонида и формотерола, позволяющее применять его как с профилактической целью в плановом режиме по предписанию врача, так и дополнительно как средство "скорой помощи" для купирования одышки (не более 12 доз в сутки). Комбинация бета-агонистов и глюкокортикоидов позволяет уменьшать дозировки препаратов в 2 раза за счет потенцирующего действия составных частей препарата.
Схемы лечения бронхиальной астмы представлены в таблице.

Табл. Классификация и лечение БА

БА легкого интермиттирующего течения
Признаки	Обследование	Лечение	
-	Симптомы астмы реже 1 раза в нед.
-	Короткие обострения (часы, дни).
-	Ночные симптомы 2 раза в мес. или реже.
-	Отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями.
-	ПСВ > 80% и суточные колебания ПСВ < 20%.	-	Общ. ан. кр.
-	Общ. ан. мочи.
-	Кожные пробы.
-	Общ. и специф. IgE.
-	Ro-графия гр. кл.
-	Анализ мокроты,
-	Проба с в2-агонистом,
-	Для уточнения диагноза провокационные тесты.	Профилактический прием лекарств перед физической нагрузкой:
-	в2-агонисты,
-	кромогликат,
-	недокромил.	
БА легкого персистирующего течения
Признаки	Обследование	Лечение	
-	Симптомы 1 раз в нед. или чаще, но реже 1 раза в день.
-	Обострения заболевания могут нарушать активность и сон.
-	Ночные симптомы чаще 2х раз в мес.
-	ПСВ > 80% от должного; колебания ПСВ 20-30% от должного.	-	Общ. ан. кр.
-	Общ. ан. мочи.
-	Кожные пробы.
-	Общ. и специф. IgE.
-	Ro-графия гр. кл.
-	Анализ мокроты,
-	Проба с в2-агонистом,
-	Для уточнения диагноза провокационные тесты.
-	Ежедневная пикфлоуметрия.	Длительное лечение:
-	Ингаляционные ГК 200-500 мкг/сут., или
-	Модификаторы лейкотриеновых рецепторов;
-	в2-агонисты для купирования симптомов (ситуационно).	
БА средней тяжести
Признаки	Обследование	Лечение	
-	Ежедневные симптомы.
-	Обострения нарушают активность и сон.
-	Ночные симптомы чаще 1 раза в нед.
-	Ежедневный прием в2-агонистов короткого действия.
-	ПСВ 60-80% от должного; колебания ПСВ более 30%.	-	Общ. ан. кр.
-	Общ. ан. мочи.
-	Кожные пробы.
-	Общ. и специф. IgE, 
-	Ro-графия гр. кл.
-	Анализ мокроты,
-	Проба с в2-агонистом,
-	Ежедневная пикфлоуметрия.	Длительное лечение:
-	Ингаляционные ГК 800-2000 мкг/сут. +
-	в2-агонисты или
-	теофиллины длительного действия или
-	Модификаторы лейкотриеновых рецепторов;
-	в2-агонисты короткого действия;
-	предпочтительна методика SMART.	
БА тяжелого течения
Признаки	Обследование	Лечение	
-	Постоянные симптомы в течение дня.
-	Частые обострения.
-	Частые ночные симптомы.
-	Физическая активность ограничена проявлениями астмы.
-	ПСВ < 60% от должного; колебания ПСВ более 30%.	-	Общ. ан. кр.
-	Общ. ан. мочи.
-	Кожные пробы.
-	Общ. и специф. IgE, 
-	Ro-графия гр. кл.
-	Анализ мокроты,
-	Проба с в2-агонистом,
-	Ежедневная пикфлоуметрия.	-	Ингаляционные ГК 800-2000 мкг/сут.
-	пероральные ГК.
-	в2-агонисты или
-	теофиллины длительного действия или
-	Анти-IgE препараты (омализумаб);
-	в2-агонисты короткого действия;
-	предпочтительна методика SMART.	

Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями:
ХОБЛ, сердечная недостаточность, ОРВИ, бронхиолит, пневмония, бронхоэктазы, ателектазы, пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии, аллергический бронхолегочный аспергиллез и другие легочные эозинифолии, опухоли (гортани, трахие, легких), аспирация инородного тела, рекуррентные эмболии мелких сосудов легких, аспирация, дисфункция голосовых связок, гипервентиляционный синдром, экзогенный аллергический и фиброзирующий альвеолит, туберкулез легких, СПИД и связанные с ним оппртунистические инфекции, бронхолегичная дисплазия, муковисцидоз, саркоидоз, эозинофильная пневмония, экксудативный плеврит, психогенные реакции, кифосколиоз, слабость дыхательной мускулатуры, ожирение, асцит, профессиональные заболевания дыхательной системы.

Дифференциальную диагностику бронхиальной астмы у пожилых людей чаще проводят с заболеваниями органов кровеносной системы, левожелудочковой недостаточностью и ХОБЛ.
После выявления бронхиальной астмы устанавливают ее форму и степень тяжести с целью подбора адекватного лечения, а также проведения соответствующих элиминационных и других профилактических мероприятий. Определение формы заболевания основано на данных аллергологического анамнеза, а также на результатах клинического и аллергологического обследований.

УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы):
1.	В виде таблицы изложить дифференциально-диагностические признаки ХОБЛ и бронхиальной астмы.

Обучающие ситуационные задачи:
Задача №1. В приемной отделение стационара поступил пациент Н., 58 лет с жалобами на приступы удушья.
Из анамнеза известно, что в течение двух лет стал замечать появление одышки при умеренной нагрузке. В течение двух недель одышка усилилась, возникают эпизоды свистящего дыхания (как «гармошка в груди играет»), стал замечать сухой надсадный кашель, который беспокоит по ночам и в ранние утренние часы. С. Пациент курит в течение 38 лет по 1 пачке в день.
1)	О каком клиническом синдроме можно думать в данной клинической ситуации?
2)	Составьте план обследования.
3)	Назначьте лечение.

Ответ на задачу:
1)	Бронхообструктивном.
2)	Спирография (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, ОФВ1/ЖЕЛ. ОФВ1/ФЖЕЛ).
3)	Спирива 18 мкг/сутки.

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

№ 1. Продолжительность действия сальбутамола составляет:
а) 3-5 часов
б) 6-8 часов
в) 8–12 часов
Ответ – а.

№ 2. Продолжительность действия формотерола и сальметерола:
а) 3-5 часов
б) 6-8 часов
в) до 12 часов
Ответ – в.

№ 3. Сальбутамол обладает более высокой селективностью по сравнению с фенотеролом по воздействию на бета-2 рецепторы?
а) Да
б) Селективность одинаковая
в) Селективность фенотерола выше
Ответ – а.

№ 4. Распространенность аллергического ринита в развитых странах:
а) Менее 1 %
б) Более 50%
в) 10-20%
Ответ – в.

№ 5. Аллергический ринит чаще начинается у больных старше 40 лет:
а) Да
б) Нет
Ответ – б.

№ 6. Основными  аллергенами у больных аллергическим ринитом является:
а) Домашняя пыль
б) Клещ домашней пыли
г) Пыльца комнатных растений
д) Пищевые продукты
Ответ – а, б.

№ 7. Основным препаратом для лечения сезонного аллергического ринита (АР) является:
а) Сосудосуживающие капли
б) Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов
в) Топические антигистаминные препараты
г) Все из перечисленного
Ответ – б.

№ 8. Возможные причины хронического неаллергического ринита:
а) Хронический бактериальный синусит
б) Прием медикаментов для контроля АД
в) Длительный прием сосудосуживающих капель
г) Круглогодичный аллергический ринит
Ответ – а, б, в.

№ 9. Что является специфическим рентгенологическим признаком бронхиальной астмы в отличие от других заболеваний легких?
А. Деформация легочного рисунка по перибронхиальному типу 
Б. Повышенная прозрачность легочных полей (эмфизема)
В. Уплощение диафрагмы
Г. Увеличение поперечника легочной артерии на уровне промежуточного бронха
Д. Все перечисленные признаки
Е. Признаки отсутствуют
Ответ – Е.

№ 10. В лечении 74-летнего больного с хронической обструктивной болезнью легких, предъявляющего жалобы на затруднение при мочеиспускании (при обследовании выявлено увеличение предстательной железы) могут быть использованы все препараты, кроме:
А. Атровент.
Б. Сальбутамол.
В. Фенотерол.
Г. Теопек. 
Д. Дитек.
Ответ – А, Г.

№ 11. У лиц пожилого возраста могут выявляться все изменения показателей ФВД, кроме:
А. Снижения жизненной емкости легких (ЖЕЛ).
Б. Увеличения остаточного объема легких (ООЛ).
В. Увеличения соотношения ООЛ/ЖЛ.
Г. Увеличения минутной вентиляции легких (МВД). 
Д. Снижения объема форсированного выдоха за первую секунду. (ОФВ1).
Ответ – Г.

№ 12. Последовательность неотложных мероприятий при тяжелом обострении бронхиальной астмы:
А – ингаляции бета2 – агонистов
Б – внутривенное введение глюкокортикостероидов
В – парентеральное введение антигистаминных препаратов
Г – внутривенное введение метилксантинов
Д – регидратационная терапия
Е – ингаляции бета2 – агонистов через небулайзер
Ответ – Б, Г, Д.

№ 13 Назначение какого из препаратов противопоказано больным с обструктивным ночным апноэ?
А. Амитриптиллин.
Б. Реланиум. 
В. Прогестерон.
Г. Теопек.
 Д. Бромгексин.
Ответ – А, Б.

№ 14. Изменения каких показателей функции внешнего дыхания характерны для бронхиальной астмы?
А – ЖЕЛ
Б – ОФВ1
В – ПСВ 75
Г – ПСВ 50
Д – ПСВ 25
Е – МТТ (среднее время транзита)
Ответ – Б, Д, Е.

№ 15. Для дифференциальной диагностики бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких необходимы следующие функциональные исследования:
А – пробы с бронхорасширяющими препаратами
Б – пробы с медиаторами бронхоконстрикции
В – проба с физической нагрузкой
Г – пробы с обзиданом
Ответ – А, Б, Г.

Рекомендованная литература:
Основная литература:
1.	Лекционный материал.
2.	Ройт А. Иммунология: пер. с англ. / А. Ройт, Дж. Брестофф, Д. Мейл.- М.: Мир, 2008.- 568 с.
3.	Лебедев К.А. Иммунная недостаточность: выявление и лечение / К.А. Лебедев, И.Д. Понякина.- М: Медицинская книга, Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2003.- 443 с.
4.	Диагностика и лечение аллергических заболеваний: учебно-методическое пособие / И.П. Корюкина, А.В. Туев, В.Ю. Мишланов, Э.С. Горовиц, С.Л. Мишланова.- Пермь, 2008.- 135 с.
5.	Иммунные механизмы воспалительных процессов при заболеваниях внутренних органов: учебно-методическое пособие / И.П. Корюкина, А.В. Туев, В.Ю. Мишланов, Э.С. Горовиц.- Пермь, 2007.- 150 с.
6.	Иммунодефицитные состояния: диагностика и лечение в клинике внутренних болезней: учебное пособие / И.П. Корюкина, А.В. Туев, В.Ю. Мишланов, Э.С. Горовиц.- Пермь, 2007.- 174 с.
7.	Клиническая аллергология и иммунология. Руководство для практикующих врачей./ Л.А. Горячкина, К.П. Кашкин. М.: Миклош,2009.
Дополнительная литература:
1.	Хаитов Р.М. Иммунология: учебник для студентов медицинских вузов.- М.: ГЭОТАР-Медиа; 2006.- 320 с.
2.	Аллергология и иммунология: национальное руководство / под ред. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 656 с. – (Серия «Национальные руководства»).

5.	Работа на занятии:
План проведения занятия:
А) Организационные вопросы, проверка УИРС - 10 мин.
Б) Опрос врачей-ординаторов по вопросам изучаемой темы – 25 мин.
В) Клинический разбор истории болезни с осмотром больного – 60 мин.
Г) Изучение медицинской документации, результатов иммунологического и аллергологического обследования больного – 35 мин.
Д) Решение ситуационных задач – 30 мин.
Е) Тестирование по теме – 15 мин.
Ж) Подведение итогов занятия – 5 мин.

Место проведения:
1	учебная комната,
2	палата.
Оснащенность:
1	тематические больные,
2	стетоскоп,
3	УИРС,
4	список вопросов для проверки исходных знаний,
5	список тестовых вопросов, ситуационных задач,
6	лейкограммы и иммунограммы,
7	компьютер (и/или проектор),
8	таблицы,
9	схемы,
10	тематические слайды из лекционного материала. 

Длительность продолжительность изучения темы – 108 академических часов. 
Из них семинары 24, лекции 6, самостоятельная работа 78 часов.

Форма отчетности:
1	тестовый контроль;
2	решение тематической задачи;
3	зачет.